DOI:https://doi.org/10.5281/zenodo.3240658
Fernando Rodríguez Ibarra
Universidad Técnica de Babahoyo
frodriguezi@utb.edu.ec
Fecha de recepción: 29 de Noviembre de 2018 — Fecha de aceptación: 11 de marzo de 2019
Especialista en Medicina Interna
Resumen
El hipogonadismo es una de las endocrinopatías más comunes entre los pacientes con virus de inmunodeficiencia humana (VIH En la población de pacientes varones con VIH del Hospital Eugenio Espejo se desconoce su prevalencia así como la población de mayor riesgo a la cual se debería hacer un screening y diagnóstico definitivo para que posteriormente se beneficie de un tratamiento adecuado. El cuestionario de ADAM ha demostrado ser una método útil para el diagnóstico de hipogonadismo en la población en general pero en la población de varones con VIH no se ha validado.
Abstract
Hypogonadism is one of the most common endocrinopathies among patients with human immunodeficiency virus (HIV) In the population of male patients with HIV at the Eugenio Espejo Hospital, its prevalence is unknown, as well as the population at greatest risk, which should be screened and definitively diagnosed in order to subsequently benefit from adequate treatment. The ADAM questionnaire has proved to be a useful method for the diagnosis of hypogonadism in the general population but has not been validated in the population of men with HIV.
INTRODUCCIÓN
Los La infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) se ha convertido en una pandemia, el SIDA es una de las pocas enfermedades infectocontagiosas capaz de afectar a cualquier glándula del sistema endocrino alterando su producción. (1)(Rochira Guaraldi, 2014)(Rietschel et al., 1999)(Sinha, Sengupta, Mukhopadhyay, Roy, 2011) La afectación de los tejidos glandulares es secundaria a diversos factores, como: efecto directo del virus ,aparición de enfermedades oportunistas o un efecto secundario del tratamiento que reciben (Sinha et al., 2011)(Unachukwu et al., 2009). Los sistemas glandulares que m´as afectados son el tiroideo, el gonadal y el adrenal(Sinha et al., 2011)(Unachukwu et al., 2009)(Mandal, Paul, Bandyopadhyay, Basu, Mandal, 2013)(Mylonakis, Koutkia, Grinspoon, 2001)(Tripathy, Agrawala, Baliarsinha, 2015)
La prevalencia de hipogonadismo es varíada desde el 10% (A. K. Monroe et al., 2014) hasta el 40% de acuerdo a diferentes estudios ( a. K. Monroe Brown, 2014) El método Gold estándar para la medición de testosterona es la cromatografía líquida con espectrometría de masa(A. K. Monroe et al., 2014)( a. K. Monroe Brown, 2014), el hospital Eugenio Espejo no cuenta con dicho examen y cuenta como único método diagnóstico la medición de testosterona total por el método INMUNOLITE 2000, que es un método menos especifico pero útil que tiene como desventaja que un tercio de los pacientes con hipogonadismo no son diagnosticados a pesar de padecer la enfermedad.(Rochira Guaraldi, 2014)(Committee Society, 2008)
El cuestionario de ADAM de la universidad de Sant Louis desarrollado por John e Morley cuenta con una sensibilidad del 88% y una especificidad 60 %(Morley et al., 2000) como método de screening para la detección de deficiencia de andrógenos en pacientes varones en la población general pero no ha sido aún validado en pacientes con VIH. Consta de 10 preguntas que agrupan una serie de síntomas que están asociados al déficit de andrógenos, y su favorable validación podría constituir una herramienta de screening de hipogonadismo en pacientes varones con VIH.
Manifestaciones endocrinas en pacientes infectados por VIH El espectro de enfermedades ocasionadas por el virus del VIH es amplio (Girei Fatima, 2013)(Unachukwu et al., 2009)(Mandal et al., 2013), los pacientes tienen un alto riesgo de desarrollar anormalidades endocrinas(Mandal et al., 2013)(Wren, 2013)(Taylor, Grunfeld, Schambelan, n.d.)(Ashby, Goldmeier, Sadeghi-nejad, 2014) las glándulas son afectadas por diversos mecanismos fisiopatológicos, ya sea por efecto directo del virus, el estado de inmunosupresión, por la afectación aguda o crónica de enfermedades oportunistas, neoplasias o por efecto secundario de la medicación que reciben habitualmente(Girei Fatima, 2013)(Sinha et al., 2011)(Mandal et al., 2013)(Wren, 2013)(Meena et al., 2011)(Grinspoon et al., 2015)(Endocrinol Oliva, 2002)(Cooper, Brown, Dobs, 2003)
MATERIALES Y MÉTODOS.
Se realizó un estudio observacional analítico de tipo transversal de prueba diagnóstica realizado en la clínica de VIH del Hospital Eugenio Espejo de la ciudad de Quito durante los meses de noviembre del 2015 a marzo del 2016. Se recolectó la información de 149 pacientes varones a quienes se les realizó la entrevista y se les pidió que llenaran el cuestionario de Sant Louis University Androgen Deficiency in Aging Males (ADAM), previo consentimiento de participación.
A todos los pacientes se les solicitó exámen de niveles de testosterona total mediante el método INMUNOLITE 2000. A su vez mediante revisi´on de historias clínicas se tomó registro de los niveles de CD4.
Posteriormente se calculó sensibilidad y especificidad para el cuestionario de ADAM para la detección de hipogonadismo en pacientes VIH y la correlación de la misma con los niveles de CD4. Los resultados obtenidos son confidenciales y de carácter anónimo. Resultados: En el estudio participaron 149 pacientes, de estos 56 pacientes (37.6 %) tuvieron un resultado del cuestionario de ADAM positivo y 93 pacientes (62.4 %) obtuvieron un resultado negativo en el cuestionario.
De los participantes 31 pacientes (21 %) tenían niveles de CD4 menores de 200 y el resto de pacientes; 118 (79 %) tenía niveles de CD4 por encima de 200.
Se identificaron un total de 14 pacientes con hipogonadismo, se determinó que la prevalencia de hipogonadismo fue de 9.4 %.
La proporción de pacientes con niveles de CD4 menor de 200 que fueron diagnosticados de hipogonadismo fue de 22% mientras que la proporción de pacientes que fueron diagnosticados de hipogonadismo con niveles de CD4 superiores a 200 fue de 5.9 %.
Distribuyendo los pacientes en 2 grupos de menos de 200 CD4 y más de 200 CD4 se determino mediante el cálculo de la Odds ratio con un valor de 4.625 con un intervalo de confianza del 95% (1.48 – 14.41) un mayor riesgo de padecer hipogonadismo en los pacientes con niveles de CD4 menores de 200.
Debido a las características de la población y que los pacientes diagnosticados de hipogonadismo presentaban distintos niveles de CD4 se calculó el riesgo para otros subgrupos en donde:
En el subgrupo de pacientes con niveles de CD4¡=100 se detectaron 5 pacientes la odds ratio calculada para este grupo fue de 10.15 con un intervalo de confianza del 95% (2,682- 38,483) determinándose que este es el grupo con mayor riesgo de padecer hipogonadismo.
En el subgrupo de pacientes con CD4 entre 101 y 200 se identificaron 2 pacientes con hipogonadismo y en el subgrupo de pacientes con CD4 entre 201- 300 se identificaron 3 pacientes con hipogonadismo la odds ratio calculada para estos grupos fue de 1.15 intervalo de confianza del 95% (0.425 – 6.524) y de 1.665 intervalo de confianza del 95% (0.425 – 6.524) respectivamente siendo estos dos últimos resultados no significativos.
En el último subgrupo con CD4¡=301 se identificaron 4 pacientes con hipogonadismo la odds ratio calculada para este grupo fue de 0.187 intervalo de confianza del 95% (0.055 – 0.630) resultado significativo.
La sensibilidad del cuestionario de ADAM fue de 78.6% especificidad de 66.7% el valor predictivo positivo fue de 20.77 %, el valor predictivo negativo 96.55% para el grupo de varones con virus de inmunodeficiencia humana (VIH) del hospital Eugenio Espejo, comparado a la población general en donde la sensibilidad es del 88% y la especificidad del 60% .
La confiabilidad del test es buena al calcularse un alfa de cronbach de 0.85.
Disfunción gonadal en el paciente con VIH.
La disfunción gonadal es bastante común en los pacientes con VIH (Sinha et al., 2011)(A. K. Monroe et al., 2014)(Raju, n.d.), desde que se reportó el VIH y el SIDA (Rochira Guaraldi, 2014). Son más de dos tercios de pacientes masculinos con afectación avanzada de VIH que refieren disminución de la libido o problemas de disfunción eréctil.(Girei Fatima, 2013)(Ashby et al., 2014)(Dube et al., 2007)
La prevalencia y la severidad de la disfunción gonadal está directamente relacionado a la severidad de la enfermedad (Girei Fatima, 2013)(Sinha et al., 2011)(A. K. Monroe et al., 2014)(Dube et al., 2007)(GEAM (Grupo de Estudio de Alteraciones Metabólicas en SIDA), GESIDA (Grupo de Estudio de SIDA), 2009). Antes la prevalencia era muy alta, actualmente se estima que la prevalencia varia del 10% (A. K. Monroe et al., 2014) al 40% (Rochira Guaraldi, 2014)
Diagnóstico de Hipogonadismo.
De acuerdo a la Sociedad de Endocrinología Americana se define como hipogonadismo niveles de testosterona total por debajo de 300ng/dl(Rochira Guaraldi, 2014)(A. K. Monroe et al., 2014)(Committee Society, 2008).
Existen 2 tipos de hipogonadismo: el más frecuente es el hipogonadismo secundario(Sinha et al., 2011) o hipogonatotrofico y que se caracteriza por niveles bajos o normales de gonadotropinas y es secundario a una disfunción hipotalámico-pituitaria. Y el hipogonadismo hipergonadotrofico en el que se evidencia una elevación de las gonadotropinas circulantes y es secundario a déficit testicular, ambos han sido descritos en los pacientes con VIH (Rochira Guaraldi, 2014)(Unachukwu et al., 2009)(Cooper et al., 2003).
Diagnóstico de Hipogonadismo.
De acuerdo a la Sociedad de Endocrinología Americana se define como hipogonadismo niveles de testosterona total por debajo de 300ng/dl(Rochira Guaraldi, 2014)(A. K. Monroe et al., 2014)(Committee Society, 2008).
Sintomatología.
Los signos y síntomas no difieren entre pacientes con VIH y población general, van desde sensaciones como rubor, alteraciones de la función sexual: disminución de la libido, disminución de la actividad sexual, alteraciones de la función eréctil.(Sinha et al., 2011)(A. K. Monroe et al., 2014) Los más importantes son la disminución del tamaño testicular y disminución de las características sexuales secundarias (vello púbico , disminución de la frecuencia de afeitado) osteoporosis(Biglia et al., 2004), cambios de humor , depresión, disminución de la motivación de los deseos de vivir, ginecomastia (Sinha et al., 2011)(Biglia et al., 2004) y pérdida de peso(Grinspoon et al., 2015). La mayoría de los síntomas se superponen a los causados por el virus(Mylonakis et al., 2001) y se recogen en la siguiente tabla.
Tratamiento de hipogonadismo.
Se recomienda su inicio en todos los pacientes con déficit hormonal severo (testosterona ¡100ng/dl) y no se debe iniciar cuando se sospecha de cáncer prostático, nódulo prostático o antígeno prostático elevado. (2)(Bhasin et al., 2015)
La terapia estándar para hipogonadismo consiste en la administración de testosterona intramuscular de 1 a 3 semanas para proveer 100 mg por semana(Taylor et al., n.d.)(Bhasin et al., 2006).
Cuestionario de Adam
El cuestionario de ADAM fue elaborado por John E. Morley (Mohamed et al., 2009), quien identificó 10 síntomas que son comunes entre los pacientes con niveles bajos de testosterona y los usó para desarrollar un cuestionario, el cuestionario consta de 10 preguntas cada una de ellas enumerada(Tancredi, Reginster, Schleich, Pire, Maassen, 2004), el resultado positivo del cuestionario se da por la respuesta afirmativa a la primera pregunta o la séptima, o bien por la positividad de 3 preguntas diferentes a las mencionadas, se concluyó que la positividad del cuestionario tiene una sensibilidad del 88% y una especificidad del 60% siendo superior al AMS score(Morley, Iii, Kevorkian, Patrick, 2006)(Chueh, Huang, Lee, Wang, 2012)
Dicho cuestionario ha sido validado en diversos grupo poblacionales.(Chu et al., 2008)(Hsu, Chen, Chen, 2015)(Kang, Park, Park, 2013)
El resultado positivo del test se obtiene al responder de forma afirmativa a la pregunta 1 o 7 o bien por responder de forma afirmativa a 3 preguntas diferentes.
Materiales y Métodos
Se realizó un estudio observacional analítico de tipo transversal de prueba diagnóstica realizado en la clínica de VIH del Hospital Eugenio Espejo de la ciudad de Quito durante los meses de noviembre del 2015 a marzo del 2016. Se recolectó la información de 149 pacientes varones a quienes se les realizó la entrevista y se les pidió que llenaran el cuestionario de Sant Louis University Androgen Deficiency in Aging Males (ADAM), previo consentimiento de participación.
A todos los pacientes se les solicitó exámen de niveles de testosterona total mediante el método INMUNOLITE 2000 que si bien no es el Gold estándar, ni el de elección para medir niveles de testosterona total es el único método que actualmente dispone el hospital. Se catalogó como hipogonadismo los niveles de testosterona ¡300ng/dl de acuerdo a la última recomendación de la sociedad norteamericana de endocrinología. A su vez mediante revisión de historias clínicas se tomó registro de los niveles de CD4.
Posteriormente se calculó sensibilidad y especificidad para el cuestionario de ADAM para la detección de hipogonadismo en pacientes VIH y la correlación de la misma con los niveles de CD4. Los resultados obtenidos son confidenciales y de carácter anónimo. Las fichas de los pacientes con sus respuestas al cuestionario de ADAM así como los resultados de los niveles de testosterona solicitados y sus niveles de CD4 fueron ingresado en formato Excel y posteriormente transformadas y procesadas en el sistema SPSS 20.
El plan de análisis consistió en la descripción estadística de cada variable del estudio las cuales se expresaron en tablas de frecuencia y porcentajes.
Se calculó de la sensibilidad y especificidad valor predictivo positivo y negativo del cuestionario de ADAM para detectar pacientes con hipogonadismo para esto se usó el sistema informático SPSS 20. De forma similar utilizando tablas de 2 por 2 se determinó la sensibilidad especificidad valor predictivo positivo y negativo para cada pregunta del cuestionario.
La consistencia interna del cuestionario se determinó mediante el cálculo de una prueba de confiabilidad como lo es el alfa de cronbach.
En todos los casos se trabajó con un nivel de significancia del 95% (p¡0.05) Además se calculó la odds ratio para verificar las asociaciones.
Resultados
De los periodos de tiempo de noviembre del 2015 a marzo del 2016 , una vez establecidos los criterios de inclusión y exclusión se obtuvo una muestra de 149 pacientes varones con VIH que aceptaron a participar en el estudio de forma voluntaria y llenaron el cuestionario de ADAM previo consentimiento informado y en presencia de un médico.
Se encontró que la media de edad fue de 35 años la mediana 33 años y la moda 38 años.
Fuente: Fernando Rodríguez Ibarra, datos recogidos de las historias clínicas de los pacientes participantes de Noviembre del 2015 a Marzo del 2016 en la clínica de VIH del Hospital Eugenio Espejo.
En el estudio participaron 149 pacientes, de estos 56 pacientes (37.6 %) tuvieron un resultado del cuestionario de ADAM positivo y 93 pacientes (62.4 %) obtuvieron un resultado negativo en el cuestionario.
Fuente: Fernando Rodríguez Ibarra, datos recogidos de las hojas de recolección de cuestionario de ADAM llenado de
forma voluntaria por los participantes de Noviembre del 2015 a Marzo del 2016 en la clínica de VIH del Hospital Eugenio Espejo.
De los 149 participantes se logró identificar 14 pacientes con hipogonadismo se lo que nos indica una prevalencia de la enfermedad del 9.4 %.
De los participantes 31 pacientes (21 %) tenían niveles de CD4 menores de 200 y el resto de pacientes; 118 (79 %) tenía niveles de CD4 por encima de 200.
La proporción de pacientes con niveles de CD4 menor de 200 que fueron diagnosticados de hipogonadismo fue de 22% mientras que la proporción de pacientes diagnosticados de hipogonadismo con niveles de Cd4 superiores a 200 fue de 5.9 %.
Debido a las características de la población y que los pacientes diagnosticados de hipogonadismo presentaban distintos niveles de CD4 se calculó el riesgo para otros subgrupos en donde:
En el subgrupo de pacientes con niveles de CD4¡=100 se detectaron 5 pacientes la odds ratio calculada para este grupo fue de 10.15 con un intervalo de confianza del 95% (2,68238,483) determinándose que este es el grupo con mayor riesgo de padecer hipogonadismo.
Fuente: Fernando Rodríguez Ibarra, datos recogidos de las historias clínicas de los pacientes participantes de Noviembre del 2015 a Marzo del 2016 en la clínica de VIH del Hospital Eugenio Espejo.
La sensibilidad del cuestionario de ADAM para los pacientes varones con VIH fue de 78.6% y la especificidad de 66.7% con los respectivos valores predictivos positivos de 19.64% y valor predictivo negativo de 96.77%
Fuente: Fernando Rodríguez Ibarra análisis estadístico del estudio de datos de noviembre 2015 a marzo 2016. Hospital Eugenio Espejo. Programa estadístico SPSS 20.
Utilizando el programa estadístico SPSS20 se calculó el alfa de cronbach como análisis de fiabilidad y de consistencia interna del cuestionario el resultado fue de 0.853 lo cual le da los diez ítems del cuestionario una confiabilidad buena.
Fuente: Fernando Rodríguez Ibarra análisis estadístico del estudio de datos de noviembre 2015 a marzo 2016. Hospital Eugenio Espejo. Programa estadístico SPSS 20.
A continuación de detalla el alfa de cronbach para cada elemento, y como afectaría el resultado final del cuestionario se elimina el elemento, vemos que para cada pregunta como ariaría nuestro resultado del alfa de cronbach si eliminamos elemento y en ninguno de los casos eliminar una pregunta del cuestionario nos ayudar´ıa a superar el valor total del alfa de cronbach del cuestionario , por el contrario disminuiría el mismo por lo que no se recomienda aun cuando los valores se mantienen por encima de 0.8 que le da a nuestro cuestionario una consistencia interna y confiabilidad buena.
Fuente: Fernando Rodríguez Ibarra análisis estadístico del estudio de datos de noviembre 2015 a marzo 2016. Hospital Eugenio Espejo. Programa estadístico SPSS 20.
Para determinar si existe una relación entre la presencia de la enfermedad y los niveles de CD4 para así intentar determinar una población de riesgo, se usaron tablas de 2x2 para calcular la odds ratio para las distintas categorías. Distribuyendo los pacientes en 2 grupos de menos de 200 CD4 y más de 200 CD4 se determinó mediante el cálculo de la Odds ratio de 4.625 con un intervalo de confianza del 95% (1.48 – 14.41) un mayor riesgo de padecer hipogonadismo en los pacientes con niveles de CD4 menores de 200.
Fuente: Fernando Rodríguez Ibarra análisis estadístico del estudio de datos de noviembre 2015 a marzo 2016. Hospital Eugenio Espejo. Programa estadístico SPSS 20.
Fuente: Fernando Rodríguez Ibarra análisis estadístico del estudio de datos de noviembre 2015 a marzo 2016. Hospital Eugenio Espejo. Programa estadístico SPSS 20.
DISCUSIÓN
El hipogonadismo es una de las endocrinopatías más frecuentes en los pacientes con VIH, su prevalencia en el Ecuador es desconocida ya que no existen estudios sobre esta enfermedad, por lo difícil del diagnóstico y por el costo económico de las pruebas diagnósticas sin una prueba de tamizaje previa que nos permita determinar al grupo de mayor riesgo. Los resultados de mi estudio demostraron que el 9.6% de los pacientes varones que participaron en el estudio padecen de hipogonadismo. Una prevalencia similar a la obtenida en el último estudio realizado de prevalencia de hipogonadismo en pacientes con VIH (A. K. Monroe et al., 2014).
Sin embargo dicho estudio fue realizado usando el gold estándar para la medición de testosterona total , hay que señalar que el método de medición de testosterona total en suero usado en el hospital Eugenio Espejo es menos específico y como se recalca en el último estudio de prevalencia de hipogonadismo en pacientes con VIH este puede hacer que no detectemos hasta un 30% de los casos a pesar que estos padezcan de hipogonadismo por lo que la prevalencia final real de hipogonadismo en los pacientes con VIH del hospital Eugenio Espejo podría ser mayor.
El cuestionario de ADAM demostró ser una herramienta útil de screening con una sensibilidad de 78.6% y una especificidad de 66.7% menor en la obtenida en la población general en diversos estudios previos de validación en los que su sensibilidad del 88% y una especificidad del 60% (Morley et al., 2006)(Chueh et al., 2012) con un valor predictivo positivo de 19.64% y un valor predictivo negativo de 96.77% respectivamente. Por lo que el resultado negativo del cuestionario de ADAM es muy útil para el descarte de hipogonadismo en pacientes en los que sospechamos que tengan dicha patología ya sea por factores de riesgo o por presentar sintomatología directamente relacionada con el hipogonadismo o superpuesta a la sintomatología causada por el virus de inmunodeficiencia adquirida (VIH)(Rochira Guaraldi, 2014).
La consistencia y validez del cuestionario de ADAM al tener un resultado con el alfa de cronbach superior a 0.8 es buena y como se mencionó el eliminar elementos en el cuestionario no ayudarían a mejora el mismo , al contrario un método para aumentar su consistencia interna y tal vez su sensibilidad y especificidad podría ser la inclusión de más ítems como podría ser incluir los síntomas que no se superponen a los ocasionados por el VIH como son : disminución o pérdida de la erección relacionada con el sueño ,disminución del tamaño testicular, disminución del volumen de eyaculación, calores o rubores, disminución del cabello y de la barba.
Para determinar la correlación del hipogonadismo con los niveles de CD4 se calculó la odds ratio para cada grupo.
En mi estudio se comprobó que el tener menos de 200 CD4 constituye un factor de riesgo para padecer hipogonadismo y a su vez la mayor población de hipogonadismo se observó en el grupo con menos de 100 CD4 teniendo este grupo la mayor relación con significancia estadística.
En el subgrupo de pacientes con 100CD4 se detectaron 5 pacientes con hipogonadismo la odds ratio calculada fue de 10.15 con un intervalo de confianza del 95% (2,68238,483), esto nos da la pauta de establecer la hipótesis que a menor número de CD4 mayor riesgo de hipogonadismo con un cuestionario de ADAM positivo.
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